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보험금 현장 심사? 손해사정사 직접 선임권을 사용하자!

보험금 현장심사

병원에서 진료를 받고 보험금을 청구하자마자 현장 심사(손해사정)가 진행된다는 문자를 받았어요. 어떻게 대처해야 할까요?

도수치료 3번 받았더니 현장 심사 나온다고 카톡 왔어요.
저에게 무슨 문제가 있는 건가요?

보험사에 보험금을 청구했는데 현장 심사를 하겠다는 문자 메시지.
평소와 다를 바 없이 똑같은 병원에서 진료를 받고 똑같은 방식으로 보험금 청구를 했을 뿐인데……. 평소와는 다른 내용의 문자 메시지를 받고 당황했던 적 있지 않으신가요?

보험사에서 보낸 문자 메시지 속 ‘심사’라는 단어가 들어가 있어 그런지 아무 잘못을 하지 않았는데도 무엇인가 내가 잘못을 한 것만 같이 느껴지기도 합니다.

도대체 현장 심사, 손해사정이 무엇이길래 갑자기 보험사에서 이런 문자 메시지를 보낸 것일까요?
현장 심사, 손해사정에 대해 제대로 이해하기 위해서는 먼저 손해사정 제도에 대해 알아볼 필요가 있답니다.


손해사정 제도가 무엇인가요?

손해사정 제도는 보험 사고 발생 시 보험금 지급이 보험사에 의해서만 이루어지면 보험 계약자의 권리와 보험금을 충분히 보장받기 어렵고, 반대로 보험 계약자가 청구한 비용 그대로 지급할 경우 필요한 치료비에 비해 과다지급 되는 경우가 있기에 중립적 위치에서 보험 계약자, 보험사 모두를 객관적으로 바라볼 수 있는 손해사정사라는 전문가가 공정하게 보험금을 산출하는 제도입니다.

여기서 손해사정사란 법의 공정한 판결을 내리는 판사와 같이 보험의 공정한 판결을 내리는 전문가라는 사실! 보험사에서 현장 심사를 나온다는 말은 바로 손해사정사를 통해 손해사정 제도를 시행한다는 뜻이랍니다.

그렇다면 현장 심사(손해사정)는 어떠한 경우에 진행되는 것일까요?


현장 심사, 언제 진행되는 걸까?

하나씩 살펴볼까요.
먼저 해당 보험 가입 후 1~2년 이내에 보험금 청구가 발생할 경우입니다.

이 경우는 현장 심사를 통해 조사를 철저히 하여 고지의무 위반이 있었는지, 보험사에서 보험 계약자와의 계약을 해지할 수 있는 해지권을 실행할 수 있는지 확인합니다.

고지의무란 보험 가입을 할 때 보험사에 현 자신의 상태를 거짓 없이 솔직하게 말해야 한다는 것인데요. 현재 나의 건강 상태는 어떤지, 과거 어떤 질병이 있었는지 등에 대해 거짓으로 말했다가 추후 보험사가 알게 된다면 고지의무 위반으로 보험사에서 해지권을 실행하여 보험이 자신의 의사와는 관계없이 바로 해지될 수 있답니다.

두 번째는 과다 보험금이 청구되어 치료 타당성을 조사하는 경우입니다.

병원에서 진료 시 불필요한 진료가 없었는지, 주치의의 타당한 소견 없이 아프지도 않은데 환자가 희망하여 진료를 받지는 않았는지에 관한 것을 조사합니다. 최근 자신이 아픈 것에 비해 과도한 보험금을 청구하는 사례가 많아 보험사에서 곤란을 겪었는데요. 이 때문에 보험사에서 과도한 보험금 청구를 방지하기 위해 현장 심사 시 이 항목을 가장 주의 깊게 살펴본다고 하니 이 점 꼭 참고해주세요.⭐⭐⭐

마지막은 고액 보험금의 타당성을 따지기 위한 경우입니다.

여기서 고액 보험금이란 후유 장애보험금, 암 진단비, 뇌졸중 진단비, 급성 심근경색 진단비를 통한 보험금을 말합니다. 말 그대로 고액의 큰 비용이 발생하는 것이기 때문에 보험사는 불필요한 보험금 지급을 막기 위해 계약 기간, 면책 기간, 감액 기간, 약관 및 진단서 등을 소액 보험금 보다 더욱 꼼꼼히 살펴보고 고액 보험금 지급이 가능한지 불가능한지를 조사한답니다.

3가지 항목을 살펴보았을 때 내가 만약 특별한 고지의무 위반사항이 없고, 이번에 청구하는 치료비에 대한 문제 없이 확실한 진단비를 청구했다면 현장 심사가 나온다고 해서 걱정할 필요가 전혀 없답니다.


하지만 뉴스 기사를 보니 보험사 손해사정 절차의
공정성에 관한 문제가 있어 보여 불안합니다.

저의 치료 내용을 객관적이고 확실하게 보는
믿음직한 손해사정사가 있으면 좋겠어요.

혹시 손해사정사가 보험사에만 유리하고 나에게는 불리한 방향의 보험금을 진단하지 않을까 걱정이신가요? 공정성에 대한 의심 없이 자신이 믿고 맡길 수 있는, 신뢰감 있는 손해사정사가 있으면 좋겠다고 생각하시나요?

공정한 보험금을 받을 수 있고 보험금 청구에 관한 나의 권리를 제대로 지키는 방법!

손해사정사 직접 선임제도를 활용해보세요.


손해사정사 직접 선임제도란?

기존에는 실손 보험금 청구 시 보험회사에서 보내는 손해사정사를 통해서만 조사를 진행했다면 지금은 내가 직접 선임한 손해사정사를 통해 현장 심사를 진행할 수 있다는 것이 포인트!

또한 보험사는 손해사정사 직접 선임제도를 현장 심사 전, 보험 계약자에게 미리 안내해야 하고 손해사정 선임 비용을 부담하도록 규정되어있어 불합리한 손해사정 절차를 방지하고 있답니다.

만약, 직접 선임권을 현장 심사 전 미리 안내받지 못한 상태로 현장 심사를 받고 보험금 청구가 거절된다면 청구한 보험금에 관한 권리를 보장받으실 수 있습니다. 그리고 보험사에서 선임했는지 보험 계약자인 자신이 직접 선임했는지에 상관없이 현장 심사에서 필요한 손해사정사 선임 비용은 모두 보험사에서 부담하는 것이므로 그간 비용이 걱정되어 직접 선임하지 못하셨던 분들은 참고해주세요!

그렇다면 손해사정사 직접 선임 동의 표시 기한이 지나서
직접 선임을 요청해도 보험회사가 비용을 부담해 주나요?

아니요.
이 경우에는 보험사에서 비용을 부담해주지 않습니다. 개인이 부담하셔야 합니다.

손해사정사 선임 비용을 보험사가 부담하기 위해서는 손해사정사 직접 선임제도 안내를 문자 메시지로 받은 날로부터 보험사 영업일 기준 3일 이내에 선임 관련 동의 표시를 하셔야 합니다. 만약 그 후에 선임 동의를 하게 된다면 그 비용은 오롯이 개인이 부담하게 되므로 동의 표시 기간(영업일 기준 3일 이내)을 꼭 기억하고 지켜주세요!

실손보험 이외 모든 보험상품에도
손해사정사 직접 선임제도를 사용할 수 있나요?

사용할 수 없습니다.

현 손해사정사 선임 제도는 2020년 1월에 강화되어 시행되기 시작했는데요. 아쉽게도 아직은 실손보험 청구에 한해서만 사용할 수 있습니다. 하지만 앞으로 사용 가능한 보험의 영역이 점점 넓어지겠죠?

이번 정보는 어떠셨나요? 궁금증이 해결되었나요?
올해 1월부터 강화되어 시행된 손해사정사 직접 선임권을 통해 보험금 청구에 대한 불안함과 걱정을 해소하셨기를 바랍니다.

손해사정사 직접 선임 제도가 시행된 지 얼마 지나지 않아 많은 분이 모르고 지나치는 경우가 많다고 합니다. 이 말의 뜻은 아직도 보험금 현장 심사 문자 메시지를 받으면 불안해하고 혹여나 보험금을 받지 못할까 걱정하시는 분들이 많다는 것! 😭

이 글을 보신 분들은 보험금 현장 심사와 손해사정사 직접 선임제도를 확실히 알고 계시니
주변 친구나 가족, 지인에게 알려주는 건 어떨까요?
(저희 메디패스도 함께 알려주면 보험금 청구 걱정 ⭐완벽 해결!⭐)


추가 팁 들어갈게요!

혹시, 실손보험 청구를 하면서 서류 제출 과정에서도 불편함을 겪지 않았나요?

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4 Comments
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김메디
관리자
25 일 전

현장심사라는 문자를 받으면 너무 무서울 것 같았는데, 이 글을 보니 안심되네요!

패스패스패스내꿈은청구왕
패스패스패스내꿈은청구왕
18 일 전

오호 현장심사가 이런거였군요

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