본인부담상한제 실손보험 보상 못 받는 이유

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국민건강보험은 우리나라 국민이라면 의무로 가입하는 보험이자 우리나라에서 운영하는 사회보장제도 중 하나로 국가에서 보험에 들어주고 있습니다.

동네 병원에 가서 의사 선생님을 보고 진료비를 낼 때 몇천 원, 약값 몇천 원 정도밖에 내지 않는 이유가 바로 여기 있다는 사실! 물론, 큰 병에 걸려 입원을 하거나 갑작스러운 사고로 드는 몇 백만 원의 진료비는 부담이 되기 때문에 보통 사보험을 1개 정도 가입하는 것이 일반적입니다.

일단, 국민건강보험으로 진료비 혜택을 받고, 내가 부담해야 할 금액을 가입한 실손보험에 청구하는 방식이죠.

그런데 국민건강보험에서 보장하는 ‘본인부담상한제’라는 제도로 인해 실손보험 보장을 못 받는 경우가 생겼는데요. 이게 도대체 무슨 일인지, 왜 그런지 알아볼까요?

닥터 i의 슬기로운 진료 시간 🩺

따스한 햇볕이 들어오는 한적한 오후. 닥터 i는 환자 진료를 보고 있다.

병원 내에서 Ai라는 별명이 붙을 정도로 자기 일에 있어서는 프로페셔널한 닥터 i 그런데 오늘따라 환자 앞에서는 누구보다 완벽했던 그녀의 표정이 관리가 되질 않는다.

“의사 양반, 내 이야기를 들어봐! 이번에 치료비가 100만 원이 넘게 나왔는데 내가 가입한 실손보험에서 보험금 안 주더라니? 무슨 본인부담상한제인가 뭔가 건강보험으로 받을 수 있는 금액이 있다나 뭐라나.“

“아 그러셨어요? 속상하시겠네요.”

자신의 아픈 상태는 이야기하지 않고 실손보험에 대해 하소연을 하는 환자. 그런 그를 영혼 없이 맞장구쳐주는 닥터 i. 그녀는 지금 몹시 피로하다.

“건강보험으로 지금 당장 혜택을 받은 것도 아니고 앞으로 받을 예정이라는 게 무슨 소리냐 이 말이야. 안 그런가 의사 양반?!”

“네, 맞네요.”

“그리고 내가 다른 사람이랑 똑같이 보험료를 내는데 왜 나만 보험금 못 받냐~ 이거야!! 내 돈을 꼬박꼬박 냈는데 왜 보험금을 안 주냐고!!!”

환자의 말에 따르자면 본인부담상한제로 건강보험에서 환급받을 수 있는 금액이 있어 보험사에서 중복 지급 불가를 이유로 거절했다는 것 같은데……. 20분째 같은 말을 들었기에 환자의 말을 그대로 외울 수 있을 지경이다.

이 환자는 그만 보고 그다음 환자를 만나고 싶어지는 닥터 i. 어쩐지 오늘 진료는 꽤 오래 걸릴 것 같다.

그런데 정말 건강보험의 본인부담상한제 적용을 받으면 실손보험 보상이 불가능할까?

건강보험 속 숨은 내 돈, 본인부담상한제

건강보험에서 본인부담상한제 적용으로 40만 원을 환급해 준다는데 이게 뭔가요?

건강보험 속 환급받을 수 있는 숨은 내 돈이 있다? 👀👀

건강보험의 본인부담상한제 적용으로 환급받을 수 있는 돈이 있다는 사실, 알고 계셨나요?

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 부담을 덜어 주기 위해 만들어진 제도로, 개인 소득 분위별로 일정 금액 이상의 의료비를 초과하면 그 초과 금액을 건강보험공단에서 사전 혹은 사후에 환급해 주는 제도입니다.

소득 분위는 1분위부터 10분위로 나뉘어 있고, 1분위가 가장 낮은 소득을 의미하며, 숫자가 올라갈수록 소득이 높아집니다. 소득 분위별 소득은 각 단계별 가구의 소득을 평균한 값입니다.

예를 들어, 2020년 4분위의 본인 부담 최고 상한액은 152만 원입니다. 이때 나의 소득 분위가 4분위인데, 치료비가 200만 원이라면 초과한 치료비 48만 원을 환급받게 된다는 것!

본인부담상한제는 치료비가 소득 분위별 최고 상한액을 초과하게 되면 건강보험공단에서 이를 확인하고 지급 신청 안내문을 보내는 형태를 통해 신청을 받고 있답니다.

미지급되는 실비보험, 그 이유는?

올해 병원비만 1,000만 원이 나왔습니다. 보장 한도 5천만 원짜리 실손보험에 가입되어 있지만, 보험사는 본인부담상한제 적용 가능하다며 보험금 일부만을 지급하네요.

실비보험 지급 거절당해서 병원비 빚만 수백만 원입니다. 더는 돈이 없어 치료를 포기할까 합니다.

본인부담상한제가 적용되면 실비보험금을 받지 못한다? 이게 무슨 말일까요?

이는 실손 의료비는 보험금 중복 보상이 불가능하다는 점과 2009년 10월 개정된 실손보험 표준 약관에 명시된 ‘건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다’라는 점 때문인데요.

하지만 본인부담상한제 환급금은 과도한 의료비 부담으로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주는 국민 복지제도이기 때문에 우리가 선택해서 가입한 실손보험금을 지급하지 않는 것은 혜택 침해라는 의견도 있습니다.

엇갈리는 의견, 환자 vs 보험사

본인부담상한제 보상과 실비 보상을 동시에 받아야 한다는 환자 측과 중복 보상이 불가능한 실비 특성으로 인해 보상할 수 없다는 보험사 측의 의견, 이 둘을 중재할 방안이 없을까요?

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국민건강보험공단도 본인부담상한제 환급금을 실비로 보상하자는 의견인데 보험사는 왜 이 말을 듣지 않는 건가요?

중간에서 누가 중재를 해주면 좋겠지만…….

환자와 보험사 사이를 중재할 수 있는 기관 간의 의견 또한 엇갈리기 때문인데요.

과도한 의료비 부담을 줄이기 위한 국민 복지제도이기에 둘 다 보상받자는 환자 측 의견에 동의하는 국민건강보험공단과 본인부담상한제로 실제 환자가 부담하는 의료비는 줄어들게 되므로 보험사에서 이를 중복 지급할 의무는 없다는 금융감독원의 입장이 나뉘게 된 것!

맞다, 본인부담상한제는 보험 제도가 아닌 국민 복지제도이기 때문에 환급금과 무관하게 나의 실손보험으로 보험금 보상받아야 한다.

아니다, 이 또한 보험 제도의 개념으로 봐야 하기에 실제 본인 부담금만 실비로 보상하면 된다.

여러분의 의견은 어떠신가요?

오늘은 본인부담상한제로 인한 실손보험 미지급 문제에 대해 다뤄보았습니다. 어떠셨나요? 도움이 되셨나요?

국민건강보험공단과 금융감독원 그리고 보험사와 환자 간 좁혀지지 않는 견해차로 인해 정작 치료비가 절실히 필요한 사람들은 높은 의료비 부담을 이기지 못하고 치료를 포기하기도 합니다.

하루빨리 협의를 통해 이 문제가 해결되었으면 좋겠습니다.

그럼 이만 마칩니다. 다음 콘텐츠에서 만나요! 🙋‍♀️

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