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실손보험 있지만 혜택 못 받는 6가지 이유

실손보험 혜택 보장 못받는 6가지 이유

“엥? 왜 보험금이 이거밖에 안들어왔지?”

feat. 실손보험 제한항목

혹시, 실손보험 청구하고도 예상보다 너무 적은 금액에 당황해보신 기억 있나요?
사실 이 글을 쓰고 있는 저도 몇 번 이런 경험이 있었답니다. 😅

분명히 실손보험은 내가 낸 의료비의 90%를 보상해주는 것으로 알고 있었는데 말이죠. 하지만 조금만 더 자세히 알아보면 그 이유를 알 수 있습니다.

그럼 지금부터 쉽게 혼동할 수 있는, 그리고 많이 놓치고 지나가서 보험 혜택을 제대로 누리지 못했던 것들이 무엇인지 확인해보도록 할까요?


어떤 경우에 실손보험청구 제한이 있을까요?

들어가기 전에! 잠깐!

실손보험 보장 제한에 대한 OX 퀴즈를 6개 준비해보았어요.

실손보험 OX 퀴즈

어때요? 생각보다 어렵다고 느끼셨을 것 같은데요~
과연 정답은..?!






정답을 공개합니다! 몇 개나 맞추셨나요? 😃

실손보험 OX 퀴즈 정답

의외의 결과가 몇 개 있었죠? 그럼 지금부터 문제 정답 해설과 함께 메디블록이 알려주는 실손보험은 있지만 혜택 못 받는 이유 6가지를 자세히 살펴보겠습니다!

*이 자료는 2017년 4월 이후 판매된 新 실손보험을 기준으로 보상 한도를 정리했습니다.


어떤 경우에 실손보험 청구에 제한이 있을까요?

첫 번째

실손보험은 상품 내용에 따라 보상이 달라서 두 가지 이상을 비교해 나에게 맞는 상품을 가입해야 한다?
정답은 X !

실손보험은 어떤 보험사에서 가입하더라도 보상 내용이 모두 동일하다.

민간보험사에서 판매해 각자 다른 상품인 것처럼 생각하기 쉽지만, 보상 내용은 모두 같습니다. 국민건강보험을 보조하는 정책성 보험이기 때문이죠. 실손의료보험에서 공제금액, 자기부담금, 보장범위가 모두 똑같고, 자신에게 맞는 실손보험이라고 함은 내 건강상태에 따라 유리한 조건을 가진 보험사를 선택하는 것일 뿐입니다.

그뿐만 아니라, 실손보험은 1건의 진료마다 1개의 보험사에만 청구할 수 있어요. 즉, 동일한 보장의 실손보험을 여러 건에 가입할 필요가 전혀 없다는 뜻입니다. 중복가입 여부는 생명보험협회나 손해보험협회 홈페이지의 내보험찾아줌에서 쉽게 확인할 수 있습니다!


두 번째

치과 및 한방치료로 인한 치료비는 실손보험이 적용되지 않는다?
정답은 X !

치과 및 한방치료에서 생긴 비급여 의료비는 보장되지 않는다.

치과 및 한방치료를 할 때 참고하세요!

물론 치과나 한의원은 대부분 비급여 항목이므로 보장금액이 적거나 없을 수 있어요. 또, 치질 등 직장/항문 질환도 비급여 의료비는 보장되지 않습니다. 그러나 급여항목 치료에서 발생한 본인 부담 의료비는 보장받을 수 있답니다.

참고로, 건강보험 적용이 가능한 항목을 급여항목이라고 부릅니다. 그렇지 않으면 비급여항목이지요 😀


세 번째

정신과 질환이나 성병 등도 실손보험으로 보장받을 수 있다?
정답은 X !

실손보험 약관상 보장되지 않는 질병이 있다.

정신과 질환, 선천성 뇌 질환, 산과 질환, 요실금, 비만, 미용 목적의 하지정맥류, 에이즈, 영양제, 호르몬제, 해외의료기관에서 치료받은 의료비 등도 보장을 받을 수 없습니다.

그 밖에도 불임 치료를 위한 검사나 수술, 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비, 건강검진비 등 보장 제한 항목들이 있습니다.

보장하지 않는 항목 중에서, 경우에 따라 다른 것으로는 아래와 같은 것이 있습니다.

  • 일반 건강검진비는 보장하지 않습니다. 대신 추가 검사비는 보장합니다!
    : 예를 들어, 건강검진 중 위 내시경 비용은 보장하지 않지만, 내시경으로 위 용종을 발견했다면 용종 제거 비용은 보장받을 수 있어요.
  • 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 보장하지 않지만, 치료목적 수술은 보장합니다.
    : 쌍꺼풀 수술 이외에도 외모 개선을 위한 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방확대(축소)술 등은 보장받을 수 없지만, 유방암 환자의 유방재건술, 안검하수 및 안검내반 등을 치료하기 위한 수술은 보장받을 수 있어요.

네 번째

입원치료를 받을 때 실손보험 보장 기간 만큼 입원비를 보장받을 수 있다?
정답은 X !

실손보험은 입원비를 100%보장하지 않는다.

입원치료의 경우 1년간 최대 5천만 원까지만 보장이 됩니다. 처음 입원한 날부터 365일이 지나면 다시 보상한도가 복원되어 다시 입원하는 일이 생겼을 때 5천만 원까지 보상받을 수 있는 상태가 됩니다.

만약 1년 넘는 기간 동안 쭉 입원해 있었고, 입원비용이 5천만 원이 넘었다면 퇴원 후 90일이 지났을 때부터 다시 보상한도가 복원된답니다.

단, 이 5천만 원의 보상한도는 ‘동일 질병’일 때 적용되는 것입니다. 만약 골절로 입원치료를 받고 퇴원했다가, 같은 해에 암으로 입원한다면 중복해서 보장받을 수 있어요.

그리고 중요한 점, 6인실~특실의 상급병실은 50%만 보장됩니다. 1일 평균 최대 10만 원까지 지급하므로 50%보다 적을 수도 있다는 점, 잊지 마세요!


다섯 번째

건강보험적용을 받을 수 없는 사람도 실손의료보험 보장을 받을 수 있다?
정답은 O !

실손보험은 건강보험 적용을 받을 수 없는 사람도 보장받을 수 있다.

드디어 첫 번째 O가 나왔네요!

국민건강보험료를 체납하거나 자동차사고, 산재 사고 발생으로 관련 법이 보상을 해주지 않았을 때 실제 발생 의료비의 40%까지만 실손보험이 보상합니다. 80~90%를 보상하는 일반적인 때보다 보상금액이 적다는 점 기억하셔야겠습니다.


여섯 번째

가입자가 다칠 위험이 큰 직군으로 일을 시작하면 보험사에게 알려야할 의무가 있다?
정답은 O !

종합형, 상해형 실손보험 가입자는 계약 후 알릴 의무가 있다.

직업이 바뀌어서 직업적으로 위험도가 변화하는 경우, 오토바이 등을 지속적으로 타야 해서 위험에 노출되어있는 경우 꼭 보험사에 알려주셔야 합니다.

만약 알리지 않으면 ‘보험금 삭감 지급’ 또는 ‘보험료 인상’이 될 수 있으며, 계약해지사유가 돼요. 이직하고 직업적 위험이 낮아지면 오히려 보험료 인하가 될 수 있답니다.😁


혹시 블로그 독자분들 중에 퀴즈 만점자가 있나요? 맞춰주신 숫자를 댓글로 남겨주세요!
메디블록 팀이 선물을… 드릴 수 있다면 좋겠네요 🎁

다음주에는 김메디씨의 건강이야기 2탄이 나와요.
1편을 아직 못보신 분이 있다면 링크 클릭클릭!! 👉 메디씨의 건강한 하루_1편. 엄마가 출근할 때

끝내주는 실손보험 청구는 메디패스로 하는 것, 아시죠?
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그럼 다음 보험 시리즈에서 뵙겠습니다! 감사합니다💙

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nice
손님
nice

메디블록을 보고있자면 왠지 토스랑 비슷한 느낌이 납니다..

브랜드 컬러가 똑같아서 그런가 몰라도..

토스 개발 당시 굳이 은행앱이 있는데 .. 사람들이 쓸까?

라는 생각을 했습니다..

아니다 다를까 15년초 출시했길래 한번 지켜봤는데

송금액은 형편없는 수준 역시 사용을 안하는구나

역시 스타트업에서 만든거라 .. 금방 망할줄 알았는데

(제생각이 매우 짧았죠 .. 너무 틀에박힌 생각이였습니다)

그어느덧 시간이지나 19년 현재 토스 누적 송금액 30조가 넘어가고

이용고객이 천만명이 넘어가니 자연스럽게

대출 및 각종 신용관리 보험가입등 여러가지로 사업확장 해가는거 보고..

메디패스가 안정적으로 많은 병원들 및 보험사들과 연계후

이용자 많아질수록 그걸 바탕으로 여러가지를 시도 해서 토스처럼

성장 할수있겠다 라는걸 느꼈습니다..

MEDIBLOC BLOG
관리자

안녕하세요 nice님!
좋은 응원 전해주셔서 정말 감사합니다.
말씀하신것처럼, 토스 역시 출시 초반에는 연결된 은행이 1~2곳에 불과했습니다.
경영 상태 악화로 서비스 중지를 하기도 했었지요. 😭 하지만 아시다시피 지금은 유니콘이 되었습니다.
저희는 저희가 준비하는 것들이 불가능한 꿈이라고 생각하지 않습니다.
차근차근, 하나씩 하나씩 이뤄나가보겠습니다.
감사합니다!

궁금증
손님
궁금증

메디패스를 자체적으로 운영해서는 전국에 있는 병의원들과 협력하는게 가능할까요? 차라리 건강보험 데이터를 연동하는게 가능성이 높을걸로 보여지네요.
예전에 대기업하고 인수합병 형태로 서비스 한다는 얘기를 들은적이 있는데 … 메디블록에서 독자적인 서비스 시행으로는 메디패스의 실질적 가치를 실현하기는 어려울것 같은데…

MEDIBLOC BLOG
관리자

안녕하세요.

건강보험데이터는 정부기관이 관리하는 개인의 민감정보이므로 저희를 비롯한 일반 사기업의 접근은 원천적으로 막혀있습니다.
대기업과 인수 합병 형태로 서비스한다는 얘기는 저희도 처음 듣는 얘기네요 ^^;
메디패스는 메디블록이 자체 개발한 블록체인 패너시어 네트워크 상에서 이루어지는 것이므로 타 기업들과는 무관합니다.

현존하는 어떤 위대한 기업들도 시작은 작고 미약했습니다. 저희도 아직 작은 서비스에 불과하지만, 큰 목표를 향해 열심히 뛰고 있습니다.
말씀하신 실질적 가치를 언젠가 저희 힘으로 만들어낼 날이 오지 않을까요? 🙂
응원해주시면 보답해드릴 수 있게 최선을 다 하겠습니다.

관심 가져주셔서 감사합니다.

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