실손보험 있지만 혜택 못 받는 6가지 이유

“엥? 왜 보험금이 이거밖에 안들어왔지?”

feat. 실손보험 제한항목

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혹시, 실손보험 청구하고도 예상보다 너무 적은 금액에 당황해보신 기억 있나요?
사실 이 글을 쓰고 있는 저도 몇 번 이런 경험이 있었답니다. 😅

분명히 실손보험은 내가 낸 의료비의 90%를 보상해주는 것으로 알고 있었는데 말이죠. 하지만 조금만 더 자세히 알아보면 그 이유를 알 수 있습니다.

그럼 지금부터 쉽게 혼동할 수 있는, 그리고 많이 놓치고 지나가서 보험 혜택을 제대로 누리지 못했던 것들이 무엇인지 확인해보도록 할까요?

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들어가기 전에! 잠깐!

실손보험 보장 제한에 대한 OX 퀴즈를 6개 준비해보았어요.

어때요? 생각보다 어렵다고 느끼셨을 것 같은데요~
과연 정답은..?!
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정답을 공개합니다! 몇 개나 맞추셨나요? 😃

의외의 결과가 몇 개 있었죠? 그럼 지금부터 문제 정답 해설과 함께 메디블록이 알려주는 실손보험은 있지만 혜택 못 받는 이유 6가지를 자세히 살펴보겠습니다!

*이 자료는 2017년 4월 이후 판매된 新 실손보험을 기준으로 보상 한도를 정리했습니다.

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어떤 경우에 실손보험 청구에 제한이 있을까요?

첫 번째

실손보험은 상품 내용에 따라 보상이 달라서 두 가지 이상을 비교해 나에게 맞는 상품을 가입해야 한다?
정답은 X !

민간보험사에서 판매해 각자 다른 상품인 것처럼 생각하기 쉽지만, 보상 내용은 모두 같습니다. 국민건강보험을 보조하는 정책성 보험이기 때문이죠. 실손의료보험에서 공제금액, 자기부담금, 보장범위가 모두 똑같고, 자신에게 맞는 실손보험이라고 함은 내 건강상태에 따라 유리한 조건을 가진 보험사를 선택하는 것일 뿐입니다.

그뿐만 아니라, 실손보험은 1건의 진료마다 1개의 보험사에만 청구할 수 있어요. 즉, 동일한 보장의 실손보험을 여러 건에 가입할 필요가 전혀 없다는 뜻입니다. 중복가입 여부는 생명보험협회나 손해보험협회 홈페이지의 내보험찾아줌에서 쉽게 확인할 수 있습니다!

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두 번째

치과 및 한방치료로 인한 치료비는 실손보험이 적용되지 않는다?
정답은 X !

치과 및 한방치료를 할 때 참고하세요!

물론 치과나 한의원은 대부분 비급여 항목이므로 보장금액이 적거나 없을 수 있어요. 또, 치질 등 직장/항문 질환도 비급여 의료비는 보장되지 않습니다. 그러나 급여항목 치료에서 발생한 본인 부담 의료비는 보장받을 수 있답니다.

참고로, 건강보험 적용이 가능한 항목을 급여항목이라고 부릅니다. 그렇지 않으면 비급여항목이지요 😀

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세 번째

정신과 질환이나 성병 등도 실손보험으로 보장받을 수 있다?
정답은 X !

정신과 질환, 선천성 뇌 질환, 산과 질환, 요실금, 비만, 미용 목적의 하지정맥류, 에이즈, 영양제, 호르몬제, 해외의료기관에서 치료받은 의료비 등도 보장을 받을 수 없습니다.

그 밖에도 불임 치료를 위한 검사나 수술, 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비, 건강검진비 등 보장 제한 항목들이 있습니다.

보장하지 않는 항목 중에서, 경우에 따라 다른 것으로는 아래와 같은 것이 있습니다.

• 일반 건강검진비는 보장하지 않습니다. 대신 추가 검사비는 보장합니다!
  : 예를 들어, 건강검진 중 위 내시경 비용은 보장하지 않지만, 내시경으로 위 용종을 발견했다면 용종 제거 비용은 보장받을 수 있어요.
• 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 보장하지 않지만, 치료목적 수술은 보장합니다.
  : 쌍꺼풀 수술 이외에도 외모 개선을 위한 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방확대(축소)술 등은 보장받을 수 없지만, 유방암 환자의 유방재건술, 안검하수 및 안검내반 등을 치료하기 위한 수술은 보장받을 수 있어요.

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네 번째

입원치료를 받을 때 실손보험 보장 기간 만큼 입원비를 보장받을 수 있다?
정답은 X !

입원치료의 경우 1년간 최대 5천만 원까지만 보장이 됩니다. 처음 입원한 날부터 365일이 지나면 다시 보상한도가 복원되어 다시 입원하는 일이 생겼을 때 5천만 원까지 보상받을 수 있는 상태가 됩니다.

만약 1년 넘는 기간 동안 쭉 입원해 있었고, 입원비용이 5천만 원이 넘었다면 퇴원 후 90일이 지났을 때부터 다시 보상한도가 복원된답니다.

단, 이 5천만 원의 보상한도는 ‘동일 질병’일 때 적용되는 것입니다. 만약 골절로 입원치료를 받고 퇴원했다가, 같은 해에 암으로 입원한다면 중복해서 보장받을 수 있어요.

그리고 중요한 점, 6인실~특실의 상급병실은 50%만 보장됩니다. 1일 평균 최대 10만 원까지 지급하므로 50%보다 적을 수도 있다는 점, 잊지 마세요!

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다섯 번째

건강보험적용을 받을 수 없는 사람도 실손의료보험 보장을 받을 수 있다?
정답은 O !

드디어 첫 번째 O가 나왔네요!

국민건강보험료를 체납하거나 자동차사고, 산재 사고 발생으로 관련 법이 보상을 해주지 않았을 때 실제 발생 의료비의 40%까지만 실손보험이 보상합니다. 80~90%를 보상하는 일반적인 때보다 보상금액이 적다는 점 기억하셔야겠습니다.

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여섯 번째

가입자가 다칠 위험이 큰 직군으로 일을 시작하면 보험사에게 알려야할 의무가 있다?
정답은 O !

직업이 바뀌어서 직업적으로 위험도가 변화하는 경우, 오토바이 등을 지속적으로 타야 해서 위험에 노출되어있는 경우 꼭 보험사에 알려주셔야 합니다.

만약 알리지 않으면 ‘보험금 삭감 지급’ 또는 ‘보험료 인상’이 될 수 있으며, 계약해지사유가 돼요. 이직하고 직업적 위험이 낮아지면 오히려 보험료 인하가 될 수 있답니다.😁

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혹시 블로그 독자분들 중에 퀴즈 만점자가 있나요? 맞춰주신 숫자를 댓글로 남겨주세요!
메디블록 팀이 선물을… 드릴 수 있다면 좋겠네요 🎁

다음주에는 김메디씨의 건강이야기 2탄이 나와요.
1편을 아직 못보신 분이 있다면 링크 클릭클릭!! 👉 메디씨의 건강한 하루_1편. 엄마가 출근할 때

끝내주는 실손보험 청구는 메디패스로 하는 것, 아시죠?
👉 메디패스를 소개합니다!💜

그럼 다음 보험 시리즈에서 뵙겠습니다! 감사합니다💙

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