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보험금 청구할 때 필요한 서류 완벽 정리

보험금 청구할 때 필요한 서류 완벽 정리

보험금 청구 서류 준비하는거 깜빡했거나 귀찮아서 안했던적 있나요?


그래서 준비했습니다! 실손보험 청구하는 가장 쉬운 비법!

실손의료 보험금 청구 준비하기 위해서는 두 가지 종류의 서류가 필요합니다.

첫 번째, 보험금 청구서

보험금 청구서를 본 적이 없을 수도 있어요. 왜냐하면 보험설계사 분에게 촬영한 진료비 영수증 사진을 보내 드리면 직접 작성해주시기 때문이죠. 게다가 요즘은 모바일 앱으로 청구하는 경우도 늘어나서, 앱에서 간단하게 써서 내기도 해요.

보험금 청구서
출처 : 삼성생명 보험금 청구서

두 번째, 보험금 증빙서류

실손의료 보험금 증빙서류는 7가지 종류가 있습니다.

실손의료 보험금 증빙서류 종류
1. 신분증 2. 진료비 영수증 3. 진료비 세부내역서 4. 처방전 5. 약제비 영수증 6. 진단서 7. 입원 확인서

통원치료 시, 진료비 영수증은 항목 구분이 가능한 ‘표준 영수증’만 가능합니다.

표준 영수증은 2018년 3월 보건복지부에서 발표한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 중 ‘진료비 세부산정내역 서식 등에 관한 기준’에 맞는 영수증으로, 기본항목, 항목별 실시/사용 횟수, 기간 및 총액 등이 필수적으로 들어가 있습니다.

소득공제 확인용 ‘진료비납입확인서’는 불가능해요. 그리고 진료비 세부내역서는 비급여 항목이 발생했을 경우에만 제출하면 됩니다. 또한 약국에서 처방 받은 약도 실손의료보험으로 보장 받을 수 있으니 챙기시는 것 잊지 마세요!

입원치료 시, 진단서와 진단명이 포함된 입퇴원 확인서는 보험사에서 요청이 있을 때 제출하면 돼요. 입원확인서나 진단서는 병원에서 유료로 발급받을 수 있습니다. 진단서는 가격이 1~2만원으로 비싸니, 비용이 1~2천원으로 저렴한 입원확인서로 대체하시는게 좋아요.

– 기본 제출 서류 : 신분증, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서(비급여 항목 발생 시)
– 통원 치료 시 : 진료비 약제비 영수증, 처방전
– 질병으로 입원이나 수술 시 : 진단서, 입·퇴원 확인서, 병원비 영수증 등
– 상해사고로 입원이나 수술 시 : 진단서, 입·퇴원 확인서, 병원비 영수증 + 사고사실 확인서 등

※ 서류에는 보험금 지급의 근거가 되는 ‘질병분류코드’ 가 기재되어 있어야 합니다.


보험금청구 소액과 고액의 기준 : 10만원

이 7가지 서류는 매번 전부 필요한 것이 아니에요. 이 서류들 중 일부만 요구하는 경우도 있고, 보험사마다 청구서류가 조금씩 다를 수 있으며, 관련 질환이나 사고내용, 청구금액에 따라 필요한 서류가 많거나 적어져요.

10만원을 기준으로 10만원 이하의 청구건이면 보험금 청구서와 처방전, 약제비 영수증, 진료비 영수증만 제출하면 됩니다만, 10만원 이상일 경우 진단서, 진료비 세부내역서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등을 추가 증빙으로 제출 요구 받을 수 있습니다.

10만원 이하라도 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구 횟수가 과다한 경우 등 추가 심사가 필요하다고 판단되면 별도의 추가 증빙서류를 제출해야 할 수 있어요.

또한 본인이 아닌 대리인이나 친권자 등이 대신 위 서류들을 병원에서 발급받아야 할 때는 대리인임을 증명하는 서류 등이 필요합니다.

– 법정대리인 신청 시 요건 : 법정대리인임을 증명하는 서류 제출 및 법정대리인 본인 확인
(신분증 확인 또는 온라인 본인 인증)

– 법정대리인이 지정한 대리인 신청 시의 구비서류 : 법정 대리인임을 증명하는 서류, 법정대리인의 신분증 사본, 법정대리인의 자필서명 동의서와 위임장, 지정대리인의 신분증 사본

– 미성년(만19세 미만)인 환자 친권자의 증명서류 : 가족관계증명서 등 친자관계임을 증명하는 서류, 친권자 본인 확인 가능 서류(신분증 확인 등)

보험사는보험금 청구서류 접수일로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급해야 하는데요. 보험금 지급과 관련하여 조사나 추가확인이 필요한 경우에는 생명보험사는 10영업일 이내, 손해보험사는 7일 이내에 보험금을 지급해야 합니다. 따라서 특별한 사유가 없는 한 보험금 청구 후 3일 이내에 보험금 수령이 가능한데요. 손해보험협회에 따르면 2017년 상반기 기준 국내 14개 손해보험사들의 보험금 지급기간은 평균 1.09일이라고 하니 보험금 청구 후 하루 정도면 보험금을 받을 수 있겠죠?

보험금은 병원에 가고 3년 안에만 청구하면 받을 수 있어요. 자세한 이야기는 여기서!


생각보다 복잡한데, 더 쉬운 방법이 없을까요?

이렇게 보험금 청구에 필요한 서류들을 정리해 보았는데 생각보다 익숙하지 않은 서류들을 구비하려면 심적으로나 시간적, 금전적으로도 부담이 되곤 해요. 그래서 많은 분들이 10만원 이하의 소액 보험금일 때 보험청구를 하지 않는 경우가 더 많습니다.

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다음에 더 유용하고 재밌는 보험 시리즈로 다시 만나요. 안녕!

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김메디
관리자
8 월 전

안그래도 얼마 전, 아이 소아과 다녀와서 실손보험 청구하려고 하니, 준비해야할 서류가 너무 복잡하더라구요.
이 글을 보니 잘 정리도 되고 너무 좋네요! 감사합니다!!!

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