코로나19 보험청구 팩트체크

코로나19 검사 받았는데 보험 처리되나요?”

2월 11일 세계보건기구(WHO)에서 이 감염증의 공식 명칭을 COVID-19(Coronavirus disease 2019)로 확정했습니다. 이를 한국에서는 ‘코로나바이러스감염증-19’로 번역했으며 줄여서 ‘코로나19‘로도 부르기로 하였습니다.

2020년 1월, 중국 우한에서 시작된 코로나바이러스 감염증-19(이하 코로나19)에 대해 우리나라에서도 촉각을 세우고 코로나19 확산 경로를 주시하고 있습니다. 현재(2월 18일, 국내확진자 발생 한 달째) 국내에서 코로나19 확진자가 30명으로 늘어나면서 전반적으로 불안한 기운이 감도는데요. 혹시나 전염 우려에 병원 근처도 가기 싫은 분들과, 약간의 기침과 발열 증세가 걱정되어 병원에 방문해서 검사를 받아봐야하나 고민하는 분들도 있을 것입니다.

실제로 감염의심 환자가 병원에 방문해 바이러스 검사를 하게 되면 1인당 10만 원 이상의 유전자 검사비용이 발생합니다. 그리고 사전 검사 이후 확진 판정을 받아 격리치료를 받게 되면, 내부 압력을 낮춰 공기가 빠져나가지 않도록 바이러스 확산을 방지하는 ‘음압격리병실’ 등을 사용하게 되며 많게는 수천만 원에 달하는 치료비가 발생합니다. 더 나아가 여기에 증상이 악화되어 각종 의료장비가 추가되는 경우 치료비 부담도 함께 늘어나게 됩니다.

코로나19 의심진단, 실손의료보험으로 보장

보험업계에 따르면 현재 코로나19 검사를 보장할 수 있는 보험은 실손의료보험입니다. 확진자가 아닌 코로나19 감염 의심이나 진단을 받고 입원, 통원 검사 등을 하면 해당 비용을 실손보험에 청구할 수 있습니다.

그러나 의심자가 아닌데도, 증상 없이 개인적인 의심으로 감염 여부를 확인하는 검사는 보험금을 받을 수 없습니다.

예를 들어, 구체적으로 나타난 증상이 없음에도 코로나19 감염 확진자와 같은 공간에 있었거나 비슷한 동선의 이동을 했다는 이유로 검사를 받는 것이 해당합니다. 보험 표준 약관에 따라 실손의료보험은 의사가 피보험자의 질병 치료를 직접 목적으로 필요하다고 인정한 경우에만 보험금이 지급되기 때문입니다. 물론 입원비 특약 등 본인의 가입 조건에 따라 코로나19 확진 후 입원비 등 일부 보상을 받을 수 있습니다. 그리고 사망 보험 가입자가 코로나19로 사망한다면(그런 일은 없어야겠지만..!) 사망 보험금을 받게 됩니다.

코로나19 환자 치료비 전액 국가부담

현재 보건복지부에서 1월 29일 발표한 ‘신종감염병증후군(코로나바이러스 감염증-19) 진료비 지원 안내’에 따르면 감염병 관리법에 따라 코로나19 감염증 확진 환자, 의심 환자, 조사대상 유증상자에 대해 치료·조사·진찰 등에 드는 경비를 모두 국가와 지방자치단체, 건강보험공단이 공동으로 부담한다고 발표했습니다.

따라서 코로나19 확진 후 치료비를 정부에서 전액 지원 받으면, 실손의료보험은 별도의 보장을 하지 않습니다. 실손의료보험은 ‘실제로 의료비로 쓴 비용’을 보장하는 상품이기 때문에 정부 지원으로 의료비 지출이 없는데도 보험금을 받게 되면 중복 보장이 되기 때문이죠.

코로나19 대비용 보험 가입, 정말 필요할까?

코로나19와 관련해 추가적인 보장을 주는 보험 상품도 일부 있습니다. 일부 보험사에서 여러 온라인 매체를 통해 ‘폐 관련 질환 담보 보험에 가입해 두면 코로나19에 감염 됐을 때 보상을 받을 수 있다’며 보험 상품을 출시했기 때문이죠.

이들은 코로나19가 초기에 ‘우한 폐렴’으로 불린 것을 이용해 ‘상세 불명의 바이러스 폐렴 (J12.9)’에 해당 하므로 적게는 100만원에서 많게는 5,000만원까지 받을 수 있다고 광고했습니다. 확진 환자는 꾸준히 늘고, 전염성이 강하므로 코로나19 대비용 보험을 꼭 준비해야 한다는 내용이었죠.

하지만 사실은 다릅니다.

코로나19는 정부가 1급 감염병으로 분류해 관리하고 있으며, 1월 말 코로나19의 상병 코드를 새롭게 지정했습니다. 코로나19 확진자는 U18.1, 검사를 통해 비 감염자로 분류된 경우 Z11.5, Z20.8, Z29.0 등으로 ‘기타 전염성 질환에 접촉했거나, 노출, 특수선별검사나 격리가 필요한 상태’로 지정했기 때문이죠.

이후, 건강보험심사평가원은 코로나19의 상병 코드를 ‘2019-nCoV 급성 호흡기 질환’, 상병 기호 U07.1로 다시 변경해 적용하고 있습니다. 즉, 실제로 보험사가 광고하는 ‘상세 불명의 바이러스 폐렴 (J12.9)’ 코드로 보장받을 확률은 희박합니다. 쉽게 말해, 코로나19 감염으로 보험금을 받는 일은 없습니다!

코로나19 감염 확진 이전에, 환자가 앓고 있던 병력에 따라 ‘상세 불명 바이러스 폐렴’ 코드를 받아 보장 받을 수도 있겠지만, 이렇게 진단을 받으려면 PSI 점수*를 충분히 받아야 합니다. 즉, 실질적으로 이 항목으로 보험금을 받는 것 역시 쉽지 않다는 것이죠.

*PSI 점수란? 대한결핵 및 호흡기학회의 폐렴진료 지침에서 환자의 중증도, 사망위험도에 따라 입원여부나 일반병동 또는 중환자실 치료 등을 결정하는 기준으로 사용하도록 권고한 지표입니다. 간질환, 뇌혈관질환, 악성종양 등을 동반하는 질환여부와 호흡수, 맥박수 등 신체검진 소견, 검사실 소견 등을 합산한 것으로 매우 까다로운 점수체계를 가지고 있어요.

이외에도 가입 후 3개월 내 코로나19 등 질병으로 사망 또는 입원 시 최대 사망보험금 1억원, 입원 위로금 1일 2만원 보장을 하는 등의 보험 상품도 등장하고 있습니다. 이번에만 보험 상품이 나타난 것도 아닌데요, 2003년 SARS, 2009년 신종플루, 2015년 MERS 때도 한정판매 형태로 잠깐 등장했었습니다. 이런 경우는 상병코드를 중심으로 보장하는 것이 아니므로 보험사들의 이득을 위해서가 아닌, 마케팅 차원에서 접근하는 것이었습니다.

하지만 ‘상세불명의 바이러스 폐렴(J12.9)’와 같이 특정 상병코드를 언급하며 사람들의 불안한 심리를 이용해서 옳지 않은 보험 영업을 펼치는 사람들이 일부 존재합니다. 그리고 업계 관계자의 말을 따르자면 안타깝게도 이런 상품들이 꽤 많이 팔리고 있다고 하네요.

여러분은 절대 속지 마시고 주의하시기 바랍니다!

• 개인적인 의심으로 병원에서 검사를 받았을 때 감기 혹은 일반폐렴이 진단되지 않았을 때 실손보험청구 불가능
• 코로나19 감염 의심이나 진단을 받고 입원, 통원 검사 등을 하면 해당 비용을 실손보험에 청구할 수 있음
• 코로나19 확진 시 국가에서 치료비 전액부담
• 코로나19를 대비해서 특별히 가입해야할 보험은 없음! 실손보험으로 충분합니다!

코로나19는 아직 치료제나 백신이 없는 새로운 질병이다 보니 명확한 보험 담보가 나오기가 어려울 것입니다. 기본적으로 실손보험이 입원과 치료비를 보상하니 자신이 가입한 보험 상품의 보장 범위와 한도를 확인하고 활용하는 것이 좋습니다.

하지만 가장 좋은 것은 더는 바이러스가 퍼지지 않고 무사히 지나가는 것이겠죠! 우리 모두 마스크 잘 쓰고, 손도 꼼꼼하게 씻어 철저하게 예방하는게 중요한 요즘입니다. 모두 건강 관리에 유의하셨으면 합니다!

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